Ketenzorg Ouderenzorg

De keten Complexe Zorg voor Ouderen wordt gekenmerkt door een intensieve samenwerking tussen de huisarts, wijkverpleegkundige/praktijkondersteuner, Specialist Ouderengeneeskunde (SO) en de casemanager dementie. Een van de hoofddoelen van deze keten is doelmatige en zinnige zorg door een betere coördinatie en afstemming van de zorg voor kwetsbare ouderen, waardoor er sprake is van minder verkeerde bed dagen, minder doorverwijzingen en onnodige en overlappende zorg.

In- en exclusiecriteria

De aandoeningsspecifieke in- en exclusiecriteria voor het ketenzorgprogramma worden onderstaand
weergegeven:

Inclusiecriteria

≥ 75 jaar*
Sprake van kwetsbaarheid, vastgesteld o.b.v. klinische blik en/of afname Tilburg Frailty Index (TFI)
(Noodzaak tot) betrokkenheid van meerdere disciplines

Exclusiecriteria

Opname in verpleeghuis
Overlijden

*In principe geldt het leeftijdscriterium ≥ 75 jaar voor inclusie in de keten ouderenzorg. Echter, wanneer kwetsbaarheid wordt vastgesteld op basis van de TFI bij een patiënt jonger dan 75 jaar én er noodzaak is tot betrokkenheid van meerdere disciplines, dan mag ook deze patiënt geïncludeerd worden in de keten.

Generieke modules

Binnen de keten Ouderenzorg zijn de volgende modules gecontracteerd:

Advance Care Planning (ACP) gesprek
Gezamenlijk medicatiereview
Eenmalig consult fysiotherapeut
Dieetzorg

Ketenpartners

De expertise van de specialist ouderengeneeskunde is zeer waardevol bij de analyse van de problematiek, bij het diagnostisch proces in een complexe zorgsituatie en bij het opstellen van een zorgplan. Wanneer de bovenliggende problematiek dementie betreft, kan het casemanagement overgedragen worden aan de Casemanager Dementie. Het MDO (multidisciplinair overleg) in de huisartsenpraktijk is onderdeel van een cyclisch proces van zorgverlening, waarbij steeds de problemen en wensen van de oudere geïnventariseerd worden en met elkaar de bijpassende zorgdoelen geformuleerd of bijgesteld worden en aangewezen interventies afgesproken en geëvalueerd. Bij het MDO sluit in ieder geval het kernteam aan, bestaande uit huisarts en POH en/of WVK. Idealiter sluiten ook de CMD (casemanager Dementie) en SO (Specialist Ouderengeneeskunde) aan.

Om een overzicht te zien van de gecontracteerde zorgverleners voor de ketenpoli Ouderenzorg, ga dan naar deze pagina.

Videoconsultatie Ouderenzorg

Alle medische vragen met betrekking tot diagnostiek van patiënten van 75 jaar en ouder kunnen wekelijks worden voorgelegd aan een team van specialisten via een Videoconsult (Teams). Het triage team staat iedere woensdag tussen 16.30 uur en 17.30 uur klaar om vragen van huisartsen via een videoconsult te beantwoorden. Het team bestaat uit een Specialist Ouderenzorg (SO) van Envida, een internist ouderengeneeskunde van het MUMC+, een kaderhuisarts ouderenzorg vanuit ZIO, een klinisch neuroloog van de geheugenpoli MUMC+ en een Specialist Ouderengeneeskunde van de GGZ Mondriaan ouderenzorg.