In een ketenzorgprogramma of programma rondom Gezonde Leefstijl worden behandeling en begeleiding van diverse zorgverleners rond één aandoening of thema op elkaar afgestemd. In een zorgprogramma staat de patiënt centraal, zo krijgt iedere patiënt zorg die aansluit op zijn of haar persoonlijke situatie.  Meestal is het de huisarts die aangeeft of een patiënt voor een zorgprogramma in aanmerking komt, maar het kan ook een praktijkondersteuner zijn die een patiënt uitnodigt voor een zorgprogramma. Uiteraard kan de patiënt zelf ook vragen of hij/zij in aanmerking komt voor een zorgprogramma.

ZIO heeft met de huisartsen van de RHZ en praktijkondersteuners én samen met andere zorgverleners in Maastricht-Heuvelland diverse zorgprogramma’s ontwikkeld.

Meer over ketenzorg

Met de ketenzorgprogramma's Astma, COPD, Diabetes Mellitus type 2 en Hart- en vaatziekten/VVR (CVRM) wordt beoogd de kwaliteit van zorg voor mensen met een chronische aandoening in de regio Maastricht-Heuvelland te optimaliseren door het leveren van kwalitatief hoogstaande geïntegreerde eerstelijnszorg tegen beheersbare en bestuurbare kosten.

De zorgverlening binnen de ketenzorg wordt door de betrokken zorgverleners bij ZIO gedeclareerd. Om te kunnen declareren dienen betrokken zorgverleners een contract te hebben met ZIO.

Ketenzorg Astma

Een patiënt die zorg krijgt binnen de ketenzorg astma, komt minimaal één keer per jaar bij de praktijkondersteuner, die werkzaam is in de huisartsenpraktijk, op het spreekuur. Tijdens het consult zal de praktijkondersteuner nagaan hoe het met de astma, de klachten en beperkingen in het dagelijks leven gaat. Ook zal de praktijkondersteuner het medicatiegebruik bespreken. Indien dit nodig is, wordt een longfunctiemeting uitgevoerd. Verder besteedt de praktijkondersteuner aandacht aan leefstijl, zoals voeding en roken. Ook kan de patiënt gebruik maken van speciale begeleidingsprogramma’s op het gebied van stoppen met roken. Patiënten met matig tot ernstig astma komen vaker op controle in de huisartsenpraktijk. Met de longartsen zijn afspraken gemaakt wanneer specialistisch zorg door de longarts nodig is.

Ketenzorg COPD

Een patiënt die zorg krijgt binnen de ketenzorg COPD, komt minimaal één keer per jaar bij de praktijkondersteuner, die werkzaam is in de huisartsenpraktijk, op het spreekuur. Tijdens het consult zal de praktijkondersteuner nagaan hoe het met de COPD, de klachten en beperkingen in het dagelijks leven gaat. Ook zal de praktijkondersteuner het medicatiegebruik bespreken. Indien dit nodig is wordt een longfunctiemeting uitgevoerd. Verder besteedt de praktijkondersteuner aandacht aan leefstijl, zoals voeding en roken. Ook kan de patiënt gebruik maken van speciale begeleidingsprogramma’s op het gebied van stoppen met roken en bewegen. Patiënten met matig tot ernstig COPD komen vaker op controle in de huisartsenpraktijk. Met de longartsen zijn afspraken gemaakt wanneer specialistisch zorg door de longarts nodig is.

Ketenzorg CVRM (hart en vaat)

Een patiënt die zorg ontvangt binnen de ketenzorg CVRM (hart- en vaataandoeningen), komt minimaal één keer per twee jaar bij de praktijkondersteuner op het spreekuur. Voorafgaand aan het consult worden de bloedwaarden, zoals bijv. het cholesterol, onderzocht. Tijdens het consult neemt de praktijkondersteuner de resultaten met de patiënt door en wordt de bloeddruk gemeten. Ook besteedt de praktijkondersteuner aandacht aan leefstijl, zoals voeding en roken. Wanneer de patiënt een te hoge bloeddruk en/of een te hoog cholesterol heeft, ontvangt deze hiervoor speciale zorg. Ook is de praktijkondersteuner alert op signalen van verslechtering.

Ketenzorg Diabetes

De diabeteszorg binnen de huisartsenpraktijk wordt uitgevoerd door een praktijkondersteuner of diabetesverpleegkundige onder verantwoordelijkheid van de huisarts. Tijdens het consult komt een aantal onderwerpen aan bod die te maken hebben met o.a. het omgaan met diabetes in het dagelijks leven van de patiënt, het al dan niet bereiken van de gezamenlijk afgesproken doelen, de therapietrouw en de uitslagen van het bloedonderzoek. Jaarlijks worden volgens protocol o.a. nierfunctie, cholesterol, voeten gecontroleerd. Verder besteedt de zorgverlener aandacht aan leefstijl, zoals beweging, voeding, roken en alcoholgebruik.

Ketenzorg Ouderenzorg

De keten Complexe Zorg voor Ouderen wordt gekenmerkt door een intensieve samenwerking tussen de huisarts, wijkverpleegkundige/praktijkondersteuner, Specialist Ouderengeneeskunde (SO) en de casemanager dementie. Een van de hoofddoelen van deze keten is doelmatige en zinnige zorg door een betere coördinatie en afstemming van de zorg voor kwetsbare ouderen, waardoor er sprake is van minder verkeerde bed dagen, minder doorverwijzingen en onnodige en overlappende zorg.

Leefstijlprogramma's (GLI)

ZIO ontwikkelt, implementeert en evalueert samen met ketenpartners diverse leefstijlprogramma's binnen de ketenzorgprogramma's.

Zorgprogramma GGZ

De Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) kent een driedeling: Huisartsgeneeskundige zorg (huisarts en praktijkondersteuner GGZ), kortdurende GGZ en Intensieve GGZ.