Ouderenzorg

De zorg voor kwetsbare ouderen wordt steeds complexer door vergrijzing, multimorbiditeit en het feit dat ouderen langer zelfstandig blijven wonen. Dit leidt vaak tot een combinatie van medische, psychische en sociale problematiek, waardoor binnen de huisartsenpraktijk behoefte bestaat aan een gestructureerde en multidisciplinaire aanpak.

Module Ouderenzorg

De module ouderenzorg vormt het uitgangspunt in de regio. Deze module richt zich op kwetsbare ouderen van 75 jaar en ouder met meervoudige, complexe zorgvragen en verlies van regie. Om zorg te coördineren en dichtbij huis te organiseren wordt samengewerkt binnen een kernteam dat bestaat uit de huisarts, POH‑ouderenzorg, wijkverpleegkundige, specialist ouderengeneeskunde of verpleegkundig specialist, casemanager dementie en indien nodig een maatschappelijk werker. Dit team vormt de basis voor signalering, monitoring, overleg en het opstellen of bijstellen van een passend zorgplan.

Multidisciplinair Overleg (MDO)

Het multidisciplinair overleg (MDO) is essentieel in de organisatie van ouderenzorg. Dit is het moment waarop betrokken professionals de situatie van de patiënt bespreken, beleid afstemmen en knelpunten signaleren.
Het MDO vraagt om een duidelijke agenda, goede voorbereiding, open communicatie en consequente verslaglegging. De huisarts is eindverantwoordelijk voor het zorgproces, maar de uitvoering van de regie ligt in de praktijk vaak bij de POH‑ouderenzorg of wijkverpleging als zorgcoördinator.

Informatiekaart kernteam ouderen

Samenwerking met de Specialist Ouderengeneeskunde (SO)

In complexe situaties kan de specialist ouderengeneeskunde (SO) worden geconsulteerd. De SO heeft expertise in het analyseren en behandelen van problemen bij kwetsbare ouderen, bijvoorbeeld bij multimorbiditeit, functieverlies, mobiliteitsproblemen, valincidenten, cognitieve stoornissen, gedragsveranderingen, stemmingstoornissen, polyfarmacie, neurologische aandoeningen en vraagstukken rondom wilsonbekwaamheid of levenseinde. De SO kan adviserend zijn, maar ook medebehandelaar of hoofdbehandelaar worden. Daarnaast kan bij onduidelijke somatische problematiek de internist ouderengeneeskunde worden betrokken.

Proactieve Zorgplanning

Proactieve zorgplanning bestaat uit één of meerdere gesprekken waarin wensen, doelen en voorkeuren van de patiënt worden besproken. Dit helpt om behandelkeuzes tijdig te maken, crisissituaties te voorkomen en zorg beter af te stemmen op wat voor de patiënt belangrijk is. Afspraken worden vastgelegd in een wilsverklaring en gedeeld met betrokken zorgverleners.

ACP formulier

Valpreventie

Ook valpreventie speelt een belangrijke rol in de ouderenzorg. In de regio is een ketenaanpak ingericht, waarbij huisarts en POH‑ouderenzorg verantwoordelijk zijn voor de Valrisicobeoordeling (VRB). Deze beoordeling is gericht op het inschatten van laag, matig of hoog valrisico, met of zonder onderliggend lijden, en is declareerbaar. Op basis van de uitkomst kunnen patiënten worden verwezen naar passende beweeginterventies, zoals het programma OTAGO voor ouderen met een hoog valrisico. Gemeenten en andere samenwerkingspartners zorgen voor structureel beweegaanbod.

Handreiking valpreventie

Medicatiebeoordeling (MBO)

Binnen de ouderenzorg is er aandacht voor de uitvoer van medicatiebeoordelingen (MBO). Een MBO is een gezamenlijke beoordeling van het medicatiegebruik door huisarts, apotheker en patiënt. Het doel is het optimaliseren van effectiviteit en veiligheid. Een MBO wordt uitgevoerd bij patiënten van 75 jaar of ouder met hyperpolyfarmacie (tien of meer middelen) en vastgestelde kwetsbaarheid. Een MBO wordt alleen op indicatie uitgevoerd en wordt herhaald wanneer de gezondheidssituatie verander. Tussentijds geldt de reguliere medicatiebewaking.