Verzoek indienen

Heb je een vraag of verzoek aan ZIO? Laat het weten via onderstaand formulier.

Voor- en Achternaam*

E-mailadres*

Telefoonnummer

Naam organisatie*

Geef een korte omschrijving van het verzoek.*

Geef de titel van het project/onderzoek/initiatief aan waar het verzoek bij hoort.*

Wie is betrokken bij het verzoek? (personen, organisaties)*

Wat is de looptijd? (start- en einddatum)*

Beschrijf de doelgroep van het verzoek en wat je bij deze doelgroep wilt gaan doen. Wat is de impact voor hen?*

Licht toe waarom het verzoek aansluit bij actuele knelpunten of behoeften in de huisartsenpraktijk en/of voor patiënten.*

Wat vraagt u van ZIO? (denk aan tijd, geld, personele inzet, communicatie, specifieke expertise)*

Niet gevonden wat je zocht?